Dwangstoornis en licht verstandelijke beperking

“Ik snap het niet,” zei Jeffrey*. “Hoe kan ik nou door middel van therapie minder angstig worden? Ze hebben mij eerder verteld dat de angsten in mijn hoofd zitten; hoe gaan die er dan uit?”

Jeffrey was ten tijde van opname een 13-jarige jongen met een lichte verstandelijke beperking (LVB) (TIQ 70, VIQ 76, PIQ 68) en een pervasieve ontwikkelingsstoornis NAO, type MCDD. Hij werd bij De Hondsberg aangemeld i.v.m. een toename van gedragsproblemen, irreële overtuigingen en dwangmatig gedrag. Zijn dwangmatigheden bestonden uit smetvrees, controleren van deuren en op voorwerpen tikken. Daarnaast waren er ook momenten van paranoïde overtuigingen, zoals een vergiftigingswaan. Een ambulant traject bleek niet haalbaar vanwege forse systeemproblematiek.

Naast medicamenteuze behandeling werd het verzoek om te starten met cognitieve gedragstherapie (CGT) interdisciplinair besproken. Hoewel CGT goed zou aansluiten bij Jeffrey’s dwangstoornis, was er naast zijn lichte verstandelijke beperking ook sprake van psychiatrische comorbiditeit. Er werd besproken dat in het geval van Jeffrey de dwangstoornis als primair gezien moest worden. CGT bij een jeugdige met een LVB en psychiatrische comorbiditeit leek een lastige combinatie.

CGT en LVB

De kans op onder- of overschatten van het cognitieve vermogen of het sociaal-emotioneel functioneren van LVB jeugdigen is hoog. Bij de diagnose moeten de cognitieve sterke en zwakke kanten van de jeugdige in beeld worden gebracht en het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau goed worden ingeschat. Er moet rekening worden gehouden met de kenmerken van de verstandelijke beperking en worden onderzocht of/hoe deze in verband staat met de gedragsproblemen (De Wit et al., 2011).
CGT is een verzamelnaam voor een groot aantal verwante hulpvormen waarin cliënten leren adequate en functionele denkbeelden en gevoelens over zichzelf en hun omgeving te hanteren, hun stemming te beheersen en zich adequaat te gedragen. Juist de verzameling aan mogelijkheden binnen CGT maakt dat deze richting een goed kader biedt voor een behandeling van o.a. een dwangstoornis bij mensen met een LVB. Interventies die zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapeutische principes laten vaak positieve effecten in de behandeling van LVB jeugdigen zien (Didden & Moonen, 2007; Schuiringa, Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2009).

Wat werkt?

In de behandeling van mensen met een LVB hanteer je weliswaar dezelfde cognitief-gedragstherapeutische principes als in de behandeling van mensen met een gemiddelde intelligentie, maar de vertaling van deze principes naar de cliënt is anders. Hoe hoger het cognitieve ontwikkelingsniveau, hoe beter er cognitieve technieken gebruikt kunnen worden. Een standaard protocol is nooit een-op-een toe te passen.

Jeugdigen met een LVB hebben veelal een beperkt werkgeheugen, waardoor er meer moeite bestaat met denken. Zij leren vooral via concrete ervaringen die passen bij hun belevingswereld. Het abstract denken is namelijk beperkter. Ook het scheiden van hoofd- en bijzaken en het structureren van informatie gaat vaak moeilijker. Het is belangrijk dat de hulpverlener de LVB jeugdige externe sturing en structuur geeft, en de oefenstof vereenvoudigt, doseert en ordent. Er moet rekening worden gehouden met de tragere informatie verwerking en met de moeite die deze jeugdigen vaak hebben met het houden van overzicht en langdurige concentratie (Zoon, 2012).

Ook het taalgebruik en taalbegrip blijven vaak achter t.o.v. leeftijdsgenoten met een gemiddelde intelligentie (De Beer, 2011). Vereenvoudigen en visueel ondersteunen van de aangeboden taal is dan nodig. Ook is het zinvol om regelmatig bij de jeugdige na te gaan of de informatie begrepen wordt.

Het verwoorden van gevoelens en gedachten is complex voor jeugdigen met een LVB, maar niet onmogelijk. Het duiden van gevoelens kan ondersteund worden door het gebruik van een gevoelsthermometer.

Het Landelijk Kenniscentrum LVB heeft een richtlijn opgesteld waarin zes eisen staan waaraan interventies moeten voldoen willen zij een grotere kans hebben om werkzaam te zijn in de behandeling van jeugdigen met een LVB. Reguliere behandelvormen lijken met deze aanpassingen geschikt te worden voor jeugdigen met een LVB (Zoon, 2012):

• Uitgebreidere diagnostiek
• Afstemmen van de communicatie op de jeugdige.
• Concreet maken van de oefenstof.
• Voorstructuren en vereenvoudigen.
• Het netwerk van de jongere gebruiken bij de generalisatie.
• Veilige en positieve leeromgeving.

Hoe is dit uitgewerkt voor Jeffrey?

Om enige kadering aan zijn dwanghandelingen en -gedachten te geven, is een groot deel van de cognitief gedragstherapeutische methode “Bedwing je dwang” (Wolters et al., 2008) met Jeffrey doorlopen. Een aantal van Jeffrey’s dwanghandelingen waren concreet en konden na analyse met vereenvoudigde G-schema’s, middels verschillende uitdaagoefeningen verminderd worden. Belangrijk hierbij was wel dat met Jeffrey exact werd afgesproken, wanneer, met wie en hoe vaak hij ging oefenen. Hij was hierin mede als gevolg van de LVB en de pervasieve ontwikkelingsproblemen weinig flexibel en kwam vanuit zichzelf niet tot actie, wat generalisatie van het geleerde niet bevorderde.

Omdat bovengenoemde probleemgerichte benadering (PCGT) weinig verbetering teweegbracht in zijn welbevinden en dwanghandelingen, is na enkele maanden overgestapt naar een meer oplossingsgerichte benadering (OCGT). De focus verschoof van wat er niet goed ging, naar wat wél goed ging en wél gerealiseerd kon worden. Dit werkte beter: de frequentie van de dwanghandelingen nam af. Een voorzichtige aanname van deze verbetering ligt ook in het feit dat Jeffrey een patroon gevonden leek te hebben, wat vanuit zijn PDD-NOS te duiden was. Ook het inzetten van een beloning (bij Jeffrey grotendeels het sparen van technisch lego) werkte mee bij het verminderen van de dwangklachten.

Maar bovenal is het investeren in de werkrelatie essentieel gebleken. Mensen met een verstandelijke beperking hebben in hun leven continu te maken met faalervaringen en afwijzingen. Dit maakt dat zij vaak meer moeite hebben met contact maken met en/of vertrouwen van anderen. Bij Jeffrey is hier extra op ingestoken. Er is gezorgd voor een veilige en positieve leeromgeving met aandacht voor het vergroten van zijn zelfvertrouwen.

Een dwangstoornis en LVB, je kunt er dus wel degelijk iets mee!

* Jeffrey is een gefingeerde naam en zijn verhaal is met het oog op anonimisering aangepast.

Referentielijst

Beer, Y. de (2011). De kleine gids: Mensen met een licht verstandelijke beperking. Deventer: Kluwer.

Didden, R. & Moonen, X. (Red.) (2007). Met het oog op behandeling: Effectieve behandeling van gedragsstoornissen bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Utrecht: VOBC LVG/de Borg.

Orobio de Castro, B., Embregts, P., Nieuwenhuijzen, M. van, & Stolker, J.J. (2008). Samen op zoek naar effectieve behandeling van gedragsproblemen bij cliënten met een licht verstandelijke beperking: Het Consortium Effectieve Behandeling Gedragsproblemen LVG. Onderzoek en Praktijk, 6(1), 5-12.

Schuiringa, H., Van Nieuwenhuijzen, M., Orobio de Castro, B. & Matthys, W. (2009). Samen Stevig Staan: Effectonderzoek naar SSS, een training voor LVB jeugdigen met externaliserende gedragsproblemen. Onderzoek en Praktijk, 7(1), 11-14.

Wit, M. de, Moonen, X., & Douma, J. (2011). Richtlijn Effectieve Interventies LVB: Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG.

Wolters, L., de Haan, E., & Paauw, C. (2008). Bedwing je dwang. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

Zoon, M. (2012). Wat werkt bij jongeren met een lichte verstandelijke beperking. Online: LVB Wat werkt

 

Esther Moonen