Smetvrees is samen met controledwang zonder meer de meest bekende vorm van OCD.
Bij smetvrees is er obsessieve onrust over de kans in aanraking te komen met iets waarmee je absoluut niet in aanraking wilt komen. Dit kan meerdere redenen hebben.
Angst om besmet te raken met een ziekteverwekker. Angst voor Aids is een bekende vorm hiervan (zie: Het houdt niet op. David Adams) of angst voor hondsdolheid. Soms is het niet op een specifieke ziekte gericht.
Angst voor andere dingen die schadelijk voor de gezondheid kunnen zijn zoals radioactief materiaal of asbest.
Angst voor sperma i.v.m. het risico zwanger te raken.
Een andere vorm wordt ook wel besmettingsvrees genoemd. Daar is de angst gericht op het risico anderen schade toe te brengen. Het gaat over dezelfde thema’s maar nu is het steeds de angst schuld op je te laden door anderen te besmetten, in aanraking te brengen met schadelijke stoffen of te bevruchten.
De obsessie kan ook niet zozeer de angst zijn, maar meer een intense walging of afkeer. Vaak gaat het dan over lichamelijke afscheidingsproducten zoals poep, urine, zweet, huidschilfers, snot, spuug en slijm. Het kan gaan over eigen afscheidingsproducten of over die van anderen of van dieren. Het kan ook gaan over rottingsproducten en dergelijke.
Smetvrees wordt ook wel wasdwang genoemd, maar wassen en schoonmaken is vaak slechts een van de dwanghandelingen. Er kan ook sprake zijn van heel veel controleren of in gedachten checken of je niet in aanraking bent geweest met iets of anderen ergens mee in aanraking hebt gebracht. Ook informatie zoeken op internet of anderszins bevestiging vragen komt veel voor. En zeker ook vermijding; allerlei dingen uit de weg gaan die je in aanraking zouden kunnen brengen met het gevreesde of verafschuwde.
Het wassen kan heel ver gaan, omdat het vies blijft voelen. Schrale handen tot bloedens toe, wassen met bleekwater etc. komen allemaal voor. Behalve het eigen lichaam worden ook kleding en het huis vaak grondig gereinigd.
Een bijzondere vorm van wasdwang zonder dat er echt smetvrees is, is als iemand een obsessie heeft met symmetrie. Dan moeten de linker- en de rechterhand precies even schoon zijn of voelen. Dat kan ook leiden tot veel wassen, zonder dat er sprake is van angst of afkeer voor iets.
SPACE staat voor Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions en gaat uit van het werken naar ondersteunend ouderschap, om via ouders kinderen te behandelen. Deze behandelmethodiek is bedoeld voor ouders van kinderen en jongeren met angst- en dwangklachten. Levvel, specialisten voor jeugd en gezin, werken al enkele jaren samen met de ontwikkelaar van de SPACE behandelmethodiek, dr. Eli Lebowitz (Yale Child Study Center), om SPACE ook beschikbaar te maken voor het Nederlandse taalgebied. Levvel heeft enige ervaring opgedaan in het bieden van deze behandeling aan ouders. Behandeling via ouders heeft als voordeel dat kinderen niet naar de behandeling hoeven te komen (als dit bijvoorbeeld niet gaat door te hoge niveaus van angst).
Het bijzondere van SPACE is dat de focus van de methodiek ligt op de gezinsaanpassing en gedragsverandering bij ouders (het is oftewel een parent stand alone treatment), en niet op individuele behandeling van het kind. Gezinsaanpassing is alles wat ouders en broers of zussen doen, als gevolg van de angst of dwang van een kind. Uit onderzoek is bekend dat in 95% van de gezinnen met een kind met angst gezinsaanpassing voorkomt.
Onderzoek naar SPACE in Nederland
Dankzij een subsidie van Stichting SGS zal Levvel samen met Amsterdam UMC de komende jaren nader onderzoek doen naar de SPACE behandelmethodiek en deze verder gaan implementeren in Nederland. Doel is het opzetten van een Kenniscentrum SPACE, waar kinderen, gezinnen en professionals uit het hele land van kunnen profiteren. Het project wordt geleid door dr. Chaim Huijser, dr. Luuk Stapersma en prof. dr. Lisbeth Utens.
Onderzoek naar gezinsaanpassing
Tegelijkertijd vindt het onderzoek plaats naar de validatie van twee vragenlijsten naar gezinsaanpassing, één voor de jeugdige en één voor ouders. De onderzoeksdoelgroep bestaat uit gezinnen van een kind met angst of dwang die bij Levvel in behandeling zijn. Specifiek voor jeugdigen met dwang wordt ook een vragenlijst naar dwingend gedrag gevalideerd. Dwingend gedrag komt veelvuldig in hun gezinnen, waarbij de jeugdige bepaald helpend gedrag afdwingt bij de andere gezinsleden. Olav van Groot Battavé houdt zich bezig met dit onderzoek, in het kader van zijn opleiding tot klinisch psycholoog.
De inhoud van dit artikel is ontleend aan de folder: Perinatale OCD, ontwikkeld door deskundigen van OCDnet. Download de folder
Perinatale OCD is OCD in de zwangerschap of na de geboorte.
Bij OCD is sprake van:
Telkens terugkerende gedachten, voorstellingen/beelden of impulsen die je niet van je af kunt zetten en die je angstig of onrustig maken. Deze worden obsessies genoemd.
Het doen van dingen om de angst of onrust weg te nemen. Dit kan in gedachten of door middel van handelingen. We noemen dit compulsies.
Het uit de weg gaan van dingen die je angstig of onrustig maken. Dit heet vermijding.
De klachten zijn zo hevig dat het niet goed met je gaat. Je kunt je erg angstig voelen of niet voor je kindje durven zorgen.
Welke obsessies komen veel voor bij perinatale OCD?
Te bezorgd zijn, bang zijn datje baby niet in orde is of iets overkomt, wel of niet door jouw schuld. Je kunt hierbij denken aan angst datje baby aangeboren afwijkingen heeft, niet goed groeit, besmet raakt, overlijdt door wiegendood, stikt, verdrinkt of gif binnenkrijgt.
Nare beelden in je hoofd over watje je kind zou kunnen aandoen. Je ziet bijvoorbeeld voor je dat je je baby van een hoogte of van de trap gooit, laat stikken in de speen, laat verdrinken, seksueel aanraakt, steekt met een scherp voorwerp of tegen de muur gooit.
Welke compulsies komen veel voor bij perinatale OCD?
Telkens controleren of alles nog in orde is. Je checkt bijvoorbeeld of je kindje nog ademt, de kruik niet te heet is, het dekentje niet te hoog ligt, of of er geen touwtjes zijn waarin de baby verstrikt kan raken.
Om extra controles of echo’s bij de verloskundige vragen.
Steeds in gedachten nagaan of je niets fout hebt gedaan.
Continu je gedachten en gevoelens controleren of goedmaken.
Veel schoonmaken en jezelf wassen of heel vaak de speen en speeltjes uitkoken.
Steeds aan andere mensen vragen of het wel goed gaat en of alies wel klopt.
Scherpe voorwerpen verstoppen.
Welke andere kenmerken zijn er bij perinatale OCD?
Je ervaart vaak veel schaamte voor en schuldgevoel over de nare beelden in je hoofd.
Je durft er vaak niet over te praten uit angst verkeerd begrepen te worden of datje kind bij je wordt weggehaald.
De klachten ontstaan vaak in korte tijd.
Welke vermijding komt veel voor bij perinatale OCD?
Niet alleen met je kind willen zijn.
Andere mensen niet voor je kind willen laten zorgen.
Geen dingen aanraken die besmet kunnen zijn.
Je kind niet durven verschonen, verzorgen of wassen.
Wat is het verschil met een post partumdepressie?
Bij depressieve mensen is het belangrijkste verschijnsel dat ze somber zijn en nergens plezier aan beleven. Bij OCD is er vooral ongerustheid over je baby of over de nare gedachten/voorstellingen die je hebt. Perinatale OCD en post partumdepressie kunnen wel tegelijk voorkomen.
Wat is het verschil met een post partumpsychose?
Een psychose na de bevalling (ook wel post partumpsychose) is heel zeldzaam: het komt voor bij 1 op de 1000 vrouwen. Mensen met een post partumpsychose zijn overtuigd van dingen die niet waar zijn (wanen) en zien dingen die er niet zijn (hallucinaties). Mogelijke gedachten om je kind iets aan te doen komen daaruit voort. Deze gedachten worden ook geloofd en als de waarheid beleefd. Bij OCD worden deze gedachten en beelden niet geloofd. Het lijkt alsof ze aan je worden opgedrongen, waardoor je ertegen in verzet komt. Verder zijn mensen met een psychose in de war, soms heel afwezig, en soms juist heel druk en opgewonden. Perinatale OCD en post partumpsychose hebben niets met elkaar te maken.
Wat zijn oorzaken van perinatale OCD?
Aangeboren (erfelijke) gevoeligheid voor OCD.
Sterke hormoonveranderingen tijdens de zwangerschap en na de bevalling.
Toegenomen verantwoordelijkheid. Zorg en taken die ineens veel meer zijn geworden.
Een baby die kwetsbaar is roept beelden bij je op. (‘Stet je voor dat ik het kwaad zou doen. ‘)
Te weinig slaap, onregelmatige slaap.
Als je al OCD had, dan wordt het bij 1 op de 3 vrouwen erger, bij 1 op de 3 minder erg en bij 1 op de 3 blijft het hetzelfde.
Waar kun je terecht voor hulp?
De huisarts kan verwijzen naar de praktijkondersteuner van de ggz waar hij/zij mee samenwerkt, een psycholoog, een psychiater of een POP-poli. Deze mensen kunnen helpen, uitleggen (psycho-educatie) en een bepaalde therapie geven (cognitieve gedragstherapie). Als het nodig is, kun je ook medicijnen krijgen.
Wat is de behandeling?
Je kunt samen met een therapeut leren de obsessies te negeren. Daardoor nemen ze op een gegeven moment af.
Je kunt langzaamaan leren dingen minder uit de weg te gaan.
De juiste behandeling kan helpen om de compulsies als controleren en schoonmaken te verminderen.
Serotonine-heropname-remmers (SSRl’s) zijn medicijnen die kunnen helpen om de klachten te verminderen. Deze medicijnen zijn veilig te gebruiken tijdens zwangerschap en borstvoeding.
Soms is behandeling van extra problemen, zoals slaapproblemen en/of depressie nodig.
In PsyXpert, december 2020, nummer 4 verscheen het artikel ‘IBA: de obsessieve twijfel achter dwangklachten’ van Emma Koenen, Nadja Wolf en Henny Visser over Inference Based Approach (IBA). Hieronder wordt de kern van IBA weergegeven.
De kern van IBA
In de IBA-methode wordt ervan uitgegaan dat de patiënt met OCS de noodzaak voelt om dwanghandelingen uit te voeren, omdat hij twijfelt over de toestand waarin hij zich begeeft. Deze twijfel kan gezien worden als een ingebeeld probleem, gevoed door het voorstellingsvermogen van de patiënt.
De obsessieve twijfel kan worden opgesplitst in de primaire en de secundaire twijfel. Voor de primaire twijfel geldt dat dit het startpunt van dwang is. De secundaire twijfels betreffen de (vaak rampzalige) gevolgen, in het geval dat de primaire twijfel waar is. De dwanghandeling wordt ingezet om de primaire twijfel op te lossen: wanneer de primaire twijfel immers niet zou bestaan, zou de dwanghandeling overbodig zijn. Het lukt echter per definitie niet om een ingebeeld probleem (de primaire twijfel) in de werkelijkheid (door het uitvoeren van de dwanghandeling) op te lossen. De patiënt zit klem tussen verbeelding en werkelijkheid. Deze conceptualisatie kan gezien worden als een opeenvolgende ‘dwangketen’, beginnend bij de prikkel.
Vanuit deze casusconceptualisatie wordt geredeneerd, dat er geen noodzaak meer is voor het uitvoeren van de dwanghandeling als de primaire twijfel wordt opgelost. Het doel van IBA is dan ook dat de patiënt een andere manier ontdekt om obsessieve twijfel op te lossen: door zich te baseren op (innerlijke) waarneming en kennis die de patiënt ook gebruikt in neutrale situaties.
IBA is een cognitieve therapie, waarbij de patiënt nieuwsgierig moet worden gemaakt naar waarom de primaire twijfel zo echt lijkt. In de behandeling is het noodzakelijk dat de patiënt van een afstand naar het eigen redeneerproces leert kijken. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is dat de spanning niet te hoog is. Daarom wordt expliciet van de patiënt gevraagd om zich niet te verzetten tegen de dwanghandeling. Pas als de patiënt in de situatie merkt dat hij niet meer twijfelt, maar vaststelt dat alles hier en nu in orde is en een dwanghandeling overbodig is, voert hij deze niet meer uit.
Zodoende is er geen sprake van exposure met responspreventie. Dit behandeldoel wordt bereikt via verschillende behandelcycli.
De eerste fase behelst het in kaart brengen van alle dwanghandelingen en situaties die vermeden worden.
Patiënt en behandelaar gaan op zoek naar de primaire en secundaire twijfel die verborgen zitten achter deze dwanghandelingen.
Samen kiezen zij een eerste dwanghandeling uit om onder de loep te nemen.
Met deze eerste dwanghandeling worden alle behandelfases doorlopen.
Wanneer de patiënt geen aandrang meer voelt om de dwanghandeling uit te voeren (omdat de twijfel is opgelost), wordt een nieuwe behandelcyclus gestart en worden de behandelfasen (verkort) herhaald met een volgende dwanghandeling.
In de serie podcasts over psychische aandoeningen en de behandeling hiervan van de VGCt, (Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën) legt Henny Visser, psycholoog en onderzoeker bij Amsterdam UMC, uit wat dwangstoornissen zijn. Ook vertelt zij over de behandelvorm Inference Based Approach (IBA).
Verschillende uitingsvormen van OCD
We kennen OCD vooral van voorbeelden als het dwangmatig handen wassen en het gas controleren. Maar zoals je ook elders op deze website kunt lezen kent OCD veel meer vormen. Juist daarom duurt het vaak onnodig lang voordat een diagnose wordt gesteld. Henny Visser, psycholoog en onderzoeker bij GGZ Centraal vertelt in de podcast over de verschillende uitingsvormen van OCD. Hoe past angst om homoseksueel te zijn in het OCD-plaatje? Hoe pak je dwangmatige gedachten aan in CGt? Wat doe je als cliënten te angstig zijn voor exposure?
Inference Based Approach (IBA)
Uitgangspunt van IBA is dat patiënten obsessief twijfelen aan een situatie, zonder dat zij de waarneembare werkelijkheid gebruiken om hun twijfel op te lossen. Neem bijvoorbeeld een persoon die maar blijft twijfelen of de deur op slot zit. Deze persoon heeft de deur zelf op slot gedaan, maar blijft vervolgens maar aan de deurklink trekken om dit te controleren. Opvallend daarbij is dat er niets mis is met zijn zintuigen: hij kan zien, voelen en horen dat de deur op slot zit.
Tijdens de IBA-behandeling los je de obsessieve twijfel op. Samen met de therapeut ga je op zoek naar een antwoord op de vraag: Waar baseer je je eigenlijk op in niet-obsessieve situaties, hoe los je dan jouw twijfel op? Je gaat leren je weer te baseren én durven te vertrouwen op je zintuigen. Dan zul je zien: er is in het hier en nu informatie beschikbaar om die twijfel weg te nemen.
Meedoen met onderzoek naar IBA
Momenteel wordt de IBA-behandeling in Nederland onderzocht. Bent u benieuwd naar IBA en wilt u eventueel meedoen met het onderzoek? Kijk dan op de pagina van de arrIBA-studie voor meer uitleg.
Noam Shalgi is (kinder-)haptotherapeut en geeft trainingen op haptonomische basis. Noam behandelt onder anderen mensen met dwangneigingen en heeft er zelf een handje van om dwangmatig dingen te doen, zoals controleren of de deur op slot is en alle pasjes terug zijn in de portemonnee.
Voordat je verder leest, een vraag: Wat voel je nu?
Je voelt altijd en overal. Wat je voelt heeft enorme invloed op wat je denkt en doet. Jammer daarom dat de meeste mensen zo weinig bewust zijn van wat ze voelen. Haptonomie helpt je ontdekken wat je voelt op misschien wel de beste manier: met je eigen lijf. Dit, omdat je met je lijf voelt! Gevoelens en lijf zijn nauw met elkaar verbonden: Een beweging of aanraking roept gevoelens op; met de gevoelens verandert er iets in het lijf. Een haptotherapeut biedt je lichamelijke ervaringen die je helpen ontdekken wat je kunt voelen en wat je ermee kunt. Je lijf kan je alles over jezelf vertellen. In de haptotherapie gaat het niet zozeer om praten over wat je voelt, maar om voelen, in het hier & nu. Haptotherapie is fysiek, actief, speels en bewegelijk. Iedereen die met zichzelf worstelt, kan baat hebben bij haptotherapie. Dit geldt ook voor mensen met een stoornis. Haptotherapie gaat ervan uit dat we allemaal gedachten en gedrag kennen die bij een stoornis horen. Wat een stoornis een stoornis maakt, is de frequentie en hevigheid én de mate waarop we dit als last ervaren.
Haptotherapie heeft een positieve insteek en gaat uit van mogelijkheden. Spreekt dit je aan?
De positieve kijk van haptotherapie is dat je dwangneigingen ook kwaliteiten hebben: Ze zorgen ervoor, bijvoorbeeld, dat je niet in gevaarlijke situaties terecht komt, dat je niet besmet raakt, dat je niets vergeet of dat je altijd je best doet. Wat zijn de kwaliteiten van wat jij dwangmatig neigt te doen? De oorzaak van dwangstoornissen is een gevoel van onrust dat uit zich in gedachten en gedrag. Deze gedachten en gedrag zijn bedoeld om de onrust weg te nemen, maar in de praktijk doen ze het niet of heel kort. Omdat het gedrag of de gedachten de symptomen zijn en niet de oorzaak, heeft het weinig zin alleen die te veranderen. Wat wel helpt is te werken aan je gevoel. Hierbij kan haptotherapie je helpen. Met en van je lijf kun je leren de opkomende onrust eerder te erkennen en er eerder iets aan te doen. Je leert je lijf en gevoel zo in te zetten dat je weer tot rust komt en iets anders kunt doen dan wat je gewend bent. Haptotherapie kan je ook helpen ontdekken wat de oorzaak is van je onrust. Vaak is de onrust een onbewuste poging om te voorkomen dat je een achterliggend gevoel zult voelen (bijvoorbeeld onveiligheid, onzekerheid of boosheid) of een uiting van onmacht om er iets aan te doen. Als je het achterliggende gevoel ontdekt, dan kun je leren wat je kunt doen om dat gevoel te veranderen!
Kan haptotherapie jou een handje helpen?
Dit is afhankelijk van verschillende factoren. Zo is belangrijk om na te gaan wat je leerstijl is: Leer je meer door te reflecteren of juist door te doen (Wat bij haptotherapie het geval is)? De vraag is ook of de werkwijze je aanspreekt en je nieuwsgierig maakt om verder aan jezelf te werken. Er is slechts 1 manier om dit te ontdekken: Haptotherapie zelf ervaren… Haptotherapie kan, als je dit wil, goed gecombineerd worden met psychologische of psychiatrische hulp. Je kunt dan zelf ervoor zorgen dat je van de combinatie van aanpakken optimaal profiteert. Niet onbelangrijk is om stil te staan bij hoe het nu met je gaat. Haptotherapie is geen wondermiddel. De ontdekkingstocht naar jezelf heeft tijd nodig. Als je leven op dit moment volledig gedomineerd word door je dwangneiging, is het eerst belangrijk om op korte termijn rust te bereiken. Je psychiater kan je adviseren of medicijnen je hierbij kunnen helpen. Pas als je vooruit kunt denken, kan haptotherapie zinvol zijn.
Verlichting
Ik zou niet durven beweren dat haptotherapie dwangstoornis kan genezen, wel dat haptotherapie je klachten kan verlichten tot zover dat ze hopelijk een gegeven voor je zullen worden en geen klacht meer. Haptotherapie helpt je stoppen met worstelen met je dwangneiging en juist er nieuwsgierig naar te zijn. Als je uiteindelijk niet meer zult denken: ‘Nu doe ik het weer! Bah!’ maar: ‘Wat leuk! Ik doe het weer!, dan ben je een heel eind! Tot slot even terugkomen op de vraag aan het begin van deze blog, de vraag wat je nu voelt. Alleen maar jezelf deze vraag wat vaker stellen, kan je al helpen. Wist je bij het lezen van de vraag niet wat je voelde of was je niet blij met je antwoord? Misschien is haptotherapie op jouw lijf geschreven…
Noam Shalgi (Kinder-)haptotherapeut en trainer op haptonomische basis. Zijn praktijk in Vorden heet niet voor niets ‘Ontdek je gevoel’. TwitterFacebook
Het verzamelen en bewaren van spullen is een wijdverbreide menselijke eigenschap, die 75% van de schoolgaande kinderen – in onschuldige vorm – bezighoudt; denk aan de jongens met een postzegelverzameling of de meisjes/vrouwen met een verzameling schoenen of poppen. Waarschijnlijk is verzamelen als eigenschap blijven bestaan omdat er een evolutionair voordeel mee is gemoeid (wie iets bewaart, heeft wat in tijden van schaarste). Echter, er is sprake van pathologische verzameldwang (of, met een buitenlandse term hoarding), wanneer
spullen verzameld worden die niet of nauwelijks enige waarde hebben,
het verzamelen van spullen excessief wordt, en
wanneer de persoon niet in staat is waardeloze spullen weg te gooien. Verzameldwang kan zodanige vormen aannemen dat de persoon ernstig belemmerd raakt in zijn dagelijks leven, en in een sociaal isolement raakt.
In ernstige gevallen kan de leefruimte van de persoon door de rommel zodanig in beslag genomen worden dat een onleefbare, gevaarlijke situatie ontstaat voor de persoon en zijn omgeving. Pathologische verzameldwang vormt dan ook een fors gezondheidszorgprobleem, met 2,5-5% van de bevolking die eraan lijdt. Verzameldwang ontstaat vaak al op jonge leeftijd (rond het 20e jaar). Mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen, terwijl vrouwen vaker in behandeling komen, zij het dat dit bij zowel mannen als vrouwen vaak pas meer dan vijftien jaar na het ontstaan van klachten gebeurt, veelal onder druk van de omgeving.
Lees het gehele artikel dat hierover gepubliceerd werd in Psyfar: Cath, D.& Winters, A. (2011). De farmacotherapie van pathologische verzameldwang. Psyfar, 2, 46-49.
“Ik was bang dat mijn ouders, mijn broertje of mijzelf iets zou overkomen”
“Sinds mijn 14e kamp ik met OCD (dwangstoornis), hoewel ik toen nog niet wist dat mijn ‘symptomen’ die stempel kregen. Het duurde elke avond een half uur voordat ik al mijn dwangrituelen – zo noemden m’n ouders en ik ze – had volbracht. Ik was bang dat mijn ouders, mijn broertje of mijzelf iets zou overkomen. Uit die angst kwamen die dwanghandelingen voort. Ik zei elke avond een mantra op voor elk van mijn ouders en m’n broertje en wanneer ik van mening was dat die mantra niet voldeed – ik ben heel perfectionistisch, dus dat gebeurde snel – zei ik het weer opnieuw; tot afgrijzen van mijn ouders, die ik dwong hun werkzaamheden te onderbreken en te luisteren. Wanneer zij dat niet deden trapte ik een scène. Ook op mijn kamer verrichtte ik verscheidene dwanghandelingen zoals het aantikken van bepaalde plaatsen, kijken onder het bed, mantra’s hardop zeggen. Ik herhaalde al die handelingen net zo lang totdat ik tevreden was, wat niet snel gebeurde. Gelukkig heb ik erg meelevende ouders die na de zoveelste scène wanhopig aan mij vroegen of zij een psycholoog voor me mochten zoeken. Zo belandde ik bij de bij een jeugdhulpinstelling waar ik onwaarschijnlijk goed geholpen ben. Een ogenschijnlijk makkelijke oefening maar o zo belangrijk heeft mijn dwangrituelen zo goed als laten verdwijnen: het niet doen. Toen ik dat oefende nam de angst eerst ontzettend toe maar mijn psycholoog verzekerde mij dat als ik zou volhouden mijn angst zou wegebben en ik geen drang meer zou hebben om dwanghandelingen uit te voeren. Daarnaast stortte mijn psycholoog en ik ons op de dwanggedachtes die vooraf gaan aan de handelingen en ook voortspruiten uit angst. Dit bleek moeilijker. Tot op de dag van vandaag heb ik er nog steeds in zekere mate last van, hoewel het wel al veel minder is. Ik denk dat dit gevecht moeilijker is, omdat gedachtes in een fractie van een seconde in je opkomen en de dwangrituelen een actief handelen vereisen. Sinds een paar weken slik ik medicatie, omdat het laatste restje van mijn OCD – dat echt tot een minimum is gebracht door mijn therapie – maar niet wilde verdwijnen. Ik werd daar erg moedeloos van. Het is nog afwachten of de medicatie aanslaat. Wel wil ik benadrukken dat ik zonder therapie en met alleen medicatie nooit zover gekomen was. De medicatie laat OCD namelijk niet bij toverslag verdwijnen, alleen de angst die het gevolg is van het niet toegeven aan dwang wordt minder. Terugkijkend vergelijk ik de stoornis met een loverboy. Je bent onzeker. Je ontmoet een vriend die schijnzekerheid geeft en die vervolgens je hele leven gaat beheersen. Het vraagt veel moed om hem vaarwel te zeggen, je voelt je angstig. Die angst moet je doorstaan, alleen dan overwin je.”
* Dit verhaal is geschreven door iemand die bij de Bascule in behandeling is geweest en staat ook op de website van de Bascule (www.debascule.com).
Ritueel gedrag komt bij kinderen relatief veel voor in de normale ontwikkeling. Denk aan de bedtijd rituelen of het over de randjes van stoeptegels lopen. Ook op latere leeftijd is magisch denken en rituelen onderdeel van een ieders gedrag. Het zit in ons dagelijks woordgebruik : even afkloppen, “fingers crossed” etc.
Pas als er sprake is van verstoring van het dagelijks leven door dwanghandelingen en dwanggedachten is er sprake van een dwangstoornis of wel OCD.
Bij meer dan de helft van de mensen met een dwangstoornis is de stoornis begonnen voor hun 18de levensjaar. In de kern verschillen de dwanghandelingen en gedachten van kinderen niet erg van volwassenen. Groot verschil is echter dat zij opgroeien in een gezin met belangrijke anderen in hun directe omgeving die vaak betrokken worden bij hun dwanghandelingen. Net zo als het meisje dat beschrijft hoe haar ouders moesten luisteren naar haar mantra’s. Een bekend fenomeen is ook het dwangvragen, eindeloos bevestiging vragen aan ouders zonder gerust gesteld te worden.
Over het algemeen hebben kinderen vaker alleen dwanghandelingen zonder dwanggedachten dan volwassenen. Daarbij geven zij aan de dwanghandeling niet uit te voeren vanwege angst maar omdat het nou eenmaal moet. Het voelt goed of het moet precies kloppen in hun hoofd.
Kinderen hebben vaker dan volwassenen symmetriedwang (dingen recht leggen, in een bepaalde volgorde doen, links rechts gelijk maken), herhaaldwang, moeten aanraken of tikken. Smetvrees en controledwang kunnen ook voorkomen.
De gevolgen van de dwang kunnen ernstig ontwrichtend zijn voor het leven van jongeren zowel thuis als ten aanzien van school en vrienden. Zonder behandeling dreigt dwang een blijvend onderdeel van het leven van jongeren te worden.
De meeste dwang bij kinderen ontstaan vlak voor de puberteit hoewel ook al vanaf 6 jaar dwang kan voorkomen. Er zijn meer jongens dan meisjes met een vroeg ontstane dwang. De dwang komt meestal met meerdere problemen tegelijkertijd zoals tics/Tourette, andere angsten, depressiviteit, soms ook autisme spectrum stoornis en adhd.
Ongeveer 0.5 tot 2 % van alle kinderen hebben een periode OCD.
Waarom kinderen OCD krijgen is onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Een deel wordt verklaard door genetische factoren, onder andere uit tweelingonderzoek en familie onderzoek. Hieruit blijkt dat families waar leden OCD hebben (en tics) een grotere kans hebben dat hun kinderen ook OCD krijgen. Daarnaast is er veel aandacht voor de ontwikkeling van de hersenen waarbij verschillen worden gevonden bij hersenscan onderzoek tussen de scans van kinderen met OCD en zij die geen OCD hebben. Ook kunnen heftige gebeurtenissen een invloed hebben op het ontstaan van OCD. Hoe de reactie van de omgeving hierop is speelt mogelijk een rol als onderhoudende factor. Met name in hoeverre gezinnen mee gaan in de dwang speelt hierbij een rol.
De kern de behandeling bij OCD bij kinderen is cognitieve gedragstherapie en vooral exposure met response preventie. Dat wil zeggen het kind de gedachte of impuls die er voor de dwanghandeling is laten verdragen zonder de dwanghandeling uit te voeren. De kunst van de behandeling is om het kind en ouders zo ver te krijgen dit ook daadwerkelijk uit te voeren en vol te houden.
Daarnaast kan gewerkt worden met cognitieve technieken om de gedachten achter de dwanghandelingen uit te pluizen.
In Nederland wordt veel gebruik gemaakt van het werkboek “Bedwing je dwang” van E. de Haan en L.H. Wolters dat stapsgewijs de behandeling van kinderen met OCD ondersteunt.
Ouders worden altijd betrokken bij de behandeling, de mate hangt af van de leeftijd van het kind en de aard van de dwanghandelingen. Ook hun eigen houding ten aanzien van de dwang is van belang.
Nieuwe behandelvormen meer gericht op exclusief het handelen van ouders zoals bijvoorbeeld de SPACE methodiek (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions) worden nu onderzocht.
Naast psychologische behandelingen is het goed om aandacht te hebben voor de effecten van de dwang op school.
Medicatie wordt pas ingezet als de cognitieve gedragstherapie onvoldoende effect heeft. De keuze is dan een middel uit de groep van serotonine heropname remmers (SSRI’s) zoals sertraline, citalopram of fluoxetine. Bij onvoldoende effect kan het middel clomipramine worden gebruikt met de nodige voorzorgsmaatregelen. Dit soort middelen worden alleen door kinder- en jeugdpsychiaters voorgeschreven.
De behandeling van kinderen met OCD kan veel al uitgevoerd worden door cognitieve gedragstherapeuten (leden van de vereniging voor gedrags- en cognitieve therapieën, VGCT) gespecialiseerd in kinderen. Op de website van de VGCT is een therapeutenlijst te vinden.
In Nederland zijn enkele centra gespecialiseerd in OCD bij kinderen waaronder de Overwaal bij Nijmegen en de Bascule/Levvel in Amsterdam.
(Dr. Chaim Huijser, kinder- en jeugdpsychiater , de Bascule/Levvel Amsterdam)
Deze vraag mailde een vrouw me op een gegeven moment wel drie keer per dag. Ze had me aanvankelijk benaderd met vragen over haar relatie. Ze was daarvoor onder behandeling, omdat het ging om dwangmatige twijfel. Bij dwang kunnen mensen aan de gekste dingen twijfelen. Of hun kinderen in het ziekenhuis bij de geboorte niet verwisseld zijn, of ze niet iemand ongemerkt hebben aangereden en of ze niet in een onbewaakt moment een huurmoordenaar opdracht zullen geven tot een moord. Bij dit soort twijfels is evident dat de kans uiterst klein is.
Maar obsessieve twijfel kan ook gaan over minder onwaarschijnlijke thema’s. Dat betekent niet dat de twijfel dan niet even onzinnig is. De kern van de dwangstoornis is onrust om niks. Een minieme onvolkomenheid wordt beleefd als onoverkomelijk. Feitelijk is er niks aan de hand, maar het voelt anders. Als het gaat over de relatie, dan wordt het wel R-OCD genoemd. Meestal gaat het over angst, dat je gevoelens voor je partner onvoldoende positief zijn, maar dat je dat niet onder ogen wilt zien. Andersom komt ook voor. Dat je steeds twijfelt of je partner wel voldoende van jou houdt. En een derde vorm is dat je op alle slakken zout legt. Perfectionisme betreffende je partner, waarvan je zelf in min of meerdere mate ook wel doorhebt dat het te ver gaat. Alles tot de draad moeten uitpraten kan daarvan een symptoom zijn. Als je over deze laatste vorm meer wilt weten, moet je het hoofdstuk dat Dineke, mijn vrouw, geschreven heeft in mijn boek Vals alarm maar lezen.
Maar terug naar die vrouw. Nadat ik haar eerste vragen had beantwoord, mailde ze al snel weer. ‘Mag ik bij mijn man blijven als ik hem aardig en zorgzaam vind? Is dat genoeg?’ Ze werd doodongelukkig van de gedachte dat ze bij hem weg zou moeten gaan, als zou blijken dat ze niet genoeg van hem hield.
Haar vraag om informatie werd nu een vraag om bevestiging. De narigheid bij dwang is dat geruststelling vaak maar even helpt. Ze bleef inderdaad steeds opnieuw om bevestiging vragen. Ik zeg altijd: hard tegen de dwang, aardig tegen de drager ervan. Maar in de praktijk valt dat niet mee. Het voelt zo onaardig een wanhopig iemand geruststelling te onthouden. Ik probeerde steeds weer uit te leggen dat geruststelling niet helpt. Af en toe mag wel, maar als het steeds opnieuw moet, dan doet het de onrust op den duur alleen maar toenemen. Niet in meegaan dus. Maar als ze dan mailde: ‘We gaan op vakantie. Wilt u alstublieft nog één keer antwoorden? Is aardig en zorgzaam goed genoeg?’, dan was ik daar niet tegen bestand.
Obsessieve onrust moet je uitstaan, omdat geruststelling niet helpt. Op den duur neemt de onrust dan af. Dat klinkt mooi, maar het valt niet mee. Laatst zei een dwangpatiënt tegen me: ‘Als we over dertig jaar terugkijken op de behandelmethoden van nu, dan vinden we het barbaars.’ Ik heb dat beaamd. Iemand moet immers juist dat doen wat enorm veel onrust geeft en volstrekt tegen het gevoel in gaat. ‘Een brandend huis in vluchten’, noemde ik het in een andere blog. Bij relatie-OCD moet iemand eigenlijk denken: ‘Misschien is deze partner wel niet de ware en wil ik dat niet onder ogen zien. Het zij zo. Dat moet dan maar blijken.’ Dat is geen leuke basis voor een fijne vakantie, laat staan een huwelijk. Toch is dat de enige manier waarop de obsessie zijn lading kan verliezen. Door er niet naar te leven, door het te negeren of belachelijk te maken. Door uit te gaan van waarschijnlijkheid in plaats van zoeken naar een dwangproof zekerheid. Want die bestaat niet. Je eigen gevoel van onrust leren wantrouwen. Geen geringe opgave weet ik uit eigen ervaring. Ook al weet ik absoluut zeker dat het niet belangrijk kan zijn wat ik ben vergeten, dan nog blijft het voelen als wezenlijk. Verstand kan heel vaak niet op tegen gevoel. Sowieso al niet, laat staan bij een dwangstoornis.
Een noodkreet op internet. Een vrouw die gek wordt van haar slikdwang. ‘Kan ik niet gehypnotiseerd worden om er maar vanaf te komen?’, vraagt ze zich vertwijfeld af. Niet alleen de obsessie teistert haar brein, ook paniekaanvallen doen er nog een schepje bovenop. Ze is ten einde raad en vindt gelukkig een site over deze vorm van obsessie, waar ze lotgenoten ontmoet. Niet dat haar probleem daarmee is opgelost, maar ze is niet meer de enige die het heeft. Opgelucht is ze daarom wel: ‘Mijn arts zei dat ik de enige was…’
Terra incognita
Patiënten vinden nauwelijks iets over deze obsessie op internet en artsen en psychologen raadplegen tevergeefs boeken over de obsessieve compulsieve stoornis, omdat de sensorimotor obsession (SMO), ook wel body-focused obsession of hyperawareness genoemd, niet vermeld wordt. Zelfs in de recente DSM-5 kunnen we het niet vinden. Vrijwel de enige bron van informatie is het artikel ‘When automatic bodily processes become conscious: how to disengage from sensorimotor obsessions’. De auteur is David Keuler1, specialist in de behandeling van de obsessieve compulsieve stoornis aan het Behavior Therapy Center of Greater Washington. Hij stelt dat duizenden mensen lijden aan dezevergeten ziekte’. In mailcontact met hem geeft hij aan dat hij een artikel over dit onderwerp heeft geschreven omdat er formeel nog niets over de body-focused obsession bekend is. Hij pleit voor onderzoek naar deze aandoening, omdat `we op dit moment alleen maar over casuïstiek en anekdotisch bewijs beschikken’. Zelf past hij verschillende therapieën toe binnen de cognitief-gedragstherapeutische context.
Selectieve aandacht
Bij deze stoornis worden automatische lichaamsprocessen, zoals slikken, ademen, met het oog knipperen of oogcontact, bewust beleefd en kan men er niet van loskomen. De kern van de aandoening is de selectieve obsessieve aandacht die de patiënt heeft voor automatische lichaamsprocessen en delen van het lichaam, zoals slikken, ademen, met het oog knipperen, oogcontact, of fixatie op lichaamsdelen zoals vingers. In onderstaande tabel kunnen we een opsomming van de meest voorkomende sensorimotore obsessies lezen.
Ademhaling
Met het oog knipperen
Slikken
Mond- en tongbewegingen tijdens het praten
Fixatie op de hartslag of hartritme, vooral vlak voor het slapen gaan
Oogcontact zoeken
Visuele afleidingen, zoals gefixeerd zijn op mouches volantes (zwevende vlekjes in het oog)
Geobsedeerd zijn door lichaamsdelen, zoals vingers
Casuïstiek
‘Elke dag is ademen het eerste waar ik aan denk en het laatste voor ik ga slapen. Ik ben ondertussen totaal vergeten hoe het is om onbewust te ademen, snap niet hoe andere mensen dat doen. Ik ben extreem bang en geïrriteerd dat ik dit heb en ik zie geen uitweg meer’.
‘Ik heb last van bewust slikgedrag. Maar ook van bewust knipperen met de ogen en bewust ademhalen. Soms gaat het weer over’.
‘Het continu slikken gaat de hele dag door. Als ik afgeleid wordt zoals sporten of huishouden heb ik er minder of geen last van’.
‘Ik heb last van het knipperen met mijn ogen en een obsessie met mijn ademhaling. Eerst of ik niet te veel ademhaal en daarna de angst dat ik mijn ademhaling blokkeer’.
Raakvlakken met andere ziektes en therapieën
Hoewel de SMO lijkt ingebed in de obsessieve compulsieve stoornis en daarom ook wel sensorimotore OCD wordt genoemd, lijkt de sensorimotore obsessie niet beperkt te zijn tot de dwangstoornis, maar zijn er ook raakvlakken met tics, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, hypochondrie (ziekteangststoornis) en Gilles de la Tourette. Ook heeft het veel overeenkomsten met de premonitory urges (aanvoelen dat er een tic aankomt) bij tics.
Keuler noemt een drietal therapieën, te weten psychoeducatie, exposure en responspreventie en mindfullness. Naar medicatie is vooralsnog geen onderzoek gedaan, maar gezien de ervaring van antipsychotica bij OCD mag verwacht worden dat antipsychotica eveneens effect zouden kunnen hebben op de body-focused obsessie.
Herkenning en erkenning
Als mensen met een SMO hulp vragen, weten de behandelaars vaak ook niet wat er aan de hand is en wordt eerder gedacht aan aandoeningen zoals tics of een paniekstoornis, terwijl patiënten graag willen weten wat er aan de hand is. Herkenning en erkenning van hun klachten verandert niet de lijdensdruk, maar geeft wel opluchting. Herkenning van een ziektebeeld kan ook leiden tot wetenschappelijk onderzoek. Vooralsnog wordt er door degenen die de aandoening kennen, er vanuit gegaan dat SMO een vorm van de obsessieve stoornis is en de behandeling conform. Dus medicatie, cognitieve gedragstherapie, exposure en responspreventie, maar ook mindfulness wint terrein. Een behandeling is nooit specifiek onderzocht voor deze aandoening. Bovendien weten we ook niet wat de resultaten zijn van de gebruikelijke therapieën bij mensen met een SMO. Het is dus hard nodig dat er onderzoek naar wordt gedaan. Dus welke hoogleraar en/of promovendus staat op?
1 David J. Keuler When Automatic Bodily Processes Become Conscious: How to Disengage from “Sensorimotor Obsessions”. The Behavior Therapy Center of Greater Washington.
