Medicatie
Farmacotherapie, ofwel behandeling met medicatie, is de tweede belangrijke behandeloptie naast cognitieve gedragstherapie (CGT). Het is altijd raadzaam om farmacotherapie te combineren met CGT.
Antidepressiva
De eerste keuze bij medicamenteuze behandeling zijn antidepressiva. Antidepressiva werken behalve bij mensen met depressie ook bij angst, paniekaanvallen, fobische vermijding, piekergedrag, pijnklachten en bij OCD.
Antidepressiva worden onderverdeeld in verschillende groepen. Bij OCD zijn de SSRI’s de belangrijkste groep antidepressiva. SSRI is de afkorting van het Engelse ‘Selective Serotonin Reuptake Inhibitor’. Vertaald naar het Nederlands is dat Selectieve Serotonine Heropname Remmers. Deze middelen zorgen ervoor dat de boodschapperstof serotonine, die betrokken is bij emoties zoals depressie en angst, langer in de hersenen actief blijft.
Behandelaar en patiënt besluiten samen of antidepressiva moeten worden gebruikt. Het is goed om daar de zorgstandaard of de ggz-richtlijn bij te betrekken. Daar worden namelijk alle behandelingen in alle fasen van een aandoening op een rij gezet.
Medicatie roept soms weerstand op. Dat is niet zo gek, want behalve de gewenste werking kunnen medicijnen bijwerkingen geven. Daarom is het belangrijk objectieve informatie te raadplegen en het medicijngebruik te evalueren, zodat een goede afweging kan worden gemaakt.
Objectieve informatie over antidepressiva vind je op antidepressiva.nl. Je kunt ook via het e-spreekuur vragen stellen over medicatie.
Soms is de weerstand tegen medicatie dwangmatig van aard. Soms vinden mensen met OCD namelijk dat zij alles perfect moeten doen, of dat hun aandoening de maatschappij niet onnodig geld mag kosten. Bespreek dit soort dwangmatige twijfels met je behandelaar.
Richtlijn professionals
Lees meerWe weten dat bij OCD de serotonerg werkende antidepressiva de middelen van eerste keuze zijn. Dat betekent bij OCD een keuze tussen de SSRI’s, het TCA clomipramine en de SNRI venlafaxine. De dosering wordt individueel bepaald, maar ligt hoger dan bij de depressieve stoornis en tegen de maximale dosering aan.
De keuze hangt samen met comedicatie, somatische aandoeningen, eerdere ervaringen met antidepressiva, ervaringen van familieleden met antidepressiva en de eigen keuzecriteria van de professional.
Wijs patiënten op informatie over antidepressiva in het algemeen of bij OCD. Zie hiervoor de factsheet op de website van het Nederlands Kenniscentrum Angst, Dwang en Depressie en antidepressiva.nl
Dosering
Bouw de medicatie in drie weken op tot een zo maximaal mogelijke dosering. Het is erg belangrijk de verdraagbaarheid mee te evalueren. Evalueer het effect van de medicatie na 12 weken behandeling op een zo hoog mogelijke dosis met behulp van de Y-BOCS (interne link). Ongeveer de helft van de mensen die een antidepressivum krijgen respondeert op deze behandeling. Respons is in onderzoek vaak gedefinieerd als een Y-BOCS reductie van meer dan 25%.
Het effect kan direct al enigszins merkbaar zijn, maar het kan ook weken op zich laten wachten. Als het antidepressivum werkt dan kan het maanden duren voor de volledige werking is bereikt.
Respons
Ongeveer de helft van de mensen die een antidepressivum krijgen respondeert op deze behandeling. Respons is in onderzoek vaak gedefinieerd als een Y-BOCS reductie van meer dan 25%.Het effect kan direct al enigszins merkbaar zijn, maar het kan ook weken op zich laten wachten. Als het antidepressivum werkt dan kan het maanden duren voor de volledige werking is bereikt. Wanneer iemand de medicatie niet goed verdraagt of ineffectief is, wordt een algoritme gevolgd dat door de Federatie van Medisch Specialisten is gemaakt en hieronder is weergegeven.
Dit algoritme is niet gemaakt op grond van effectiviteit, maar op basis van de tolerabiliteit.
SSRI’s zijn preparaten van eerste keuze, gevolgd door clomipramine en venlafaxine.
De richtlijnendatabase adviseert de volgende stappenvolgorde:
- Een SSRI
- Een ander SSRI
- SSRI met een (atypisch) antipsychoticum
- Clomipramine (eventueel vanwege relatieve contra-indicaties venlafaxine)
- eventueel fluvoxamine aan clomipramine toevoegen
- Clomipramine met een (atypisch) antipsychoticum
Vanaf stap 3 moet ook cognitieve gedragstherapie overwogen worden.
Additie met antipsychotica
Van de verschillende atypische antipsychotica zijn olanzapine (5-10mg), risperidon (0,5-3mg), quetiapine (50-300mg) en aripripazol (5-20mg) goed onderzocht. Vooral mensen die ook tics hebben of hebben gehad kunnen hiervan wellicht profiteren.
Additie fluvoxamine aan clomipramine
Het meten van de plasmaspiegel clomipramine is zinvol om de verhouding clomipramine-desmethylclomipramine te bepalen, omdat uitsluitend van een heropnameremmer van serotonine (namelijk clomipramine) en niet van noradrenaline (de noradrenaline-heropnameremmer desmethylclomipramine) een effect mag worden verwacht. Wanneer de plasmaspiegel desmethylclomipramine hoger is dan de clomipraminespiegel, kan men de omzetting vertragen door een lage dosis fluvoxamine (25-50 mg) toe te voegen. Deze toevoeging remt de omzetting van clomipramine.
- De concentratie van Clomipramine moet groter dan 200 microgram per liter en kleiner dan 300 microgram zijn.
- De concentratie van Desmethylclomipramine zo laag mogelijk, maar meestal zal deze hoger zijn dan die van Clomipramine.
- De som van beide concentraties moet kleiner dan 500 microgram zijn.
Als de verhouding Clomipramine/Desmethylclomipramine ongunstig is, dus relatief weinig Clomipramine dan kan een lage dosis Fluvoxamine de omzetting van Clomipramine in Desmethylclomipramine remmen. Er kan dan 25 milligram Fluvoxamine toegevoegd worden. Na drie dagen worden dan de spiegels bepaald, die binnen 24 uur moeten worden beoordeeld want de spiegels kunnen snel stijgen. Als zo snel beoordelen niet mogelijk is dan de Clomipramine dosis verlagen voor toevoeging van Fluvoxamine en op geleide van de spiegels later weer verhogen. De spiegels worden opnieuw bepaald na nog eens drie dagen.
Een spiegel kan 10-16 uur (ideaal 12 uur) na de laatste inname worden afgenomen, dit geldt ook voor retard preparaten.
Wanneer er meerdere malen per dag wordt gedoseerd, kan de spiegel het best vóór de ochtendinname bepaald worden (met een minimaal tijdsinterval van 10 uur na de laatste dosis van de vorige dag).
Na ongeveer één week wordt de steady state bereikt.
Bijwerkingen
Voor informatie over bijwerkingen verwijzen we naar antidepressiva.nl. De meeste bijwerkingen treden op in de beginfase en verdwijnen daarna. Soms neemt de onrust in het begin juist toe. Dan is gebruik van niet specifiek tegen dwang werkende middelen soms wenselijk om de angst te verminderen, bijvoorbeeld de volgende benzodiazepines:
- Alprazolam/Xanax
- Diazepam/Valium
- Oxazepam/Seresta
Overzetten antidepressivum
Voor het overstappen van het ene op het andere antidepressivum bestaan verschillende methoden. Wij verwijzen hiervoor naar het overstapschema op psychiatrienet.
Ouderen
De medicamenteuze behandeling van OCD bij ouderen wijkt niet af van bovenstaande informatie. Wel moet men de dosering clomipramine op oudere leeftijd aanpassen.
Kinderen en jongeren
Bij kinderen en jongeren heeft psychotherapie, en met name cognitieve gedragstherapie, de voorkeur bij de behandeling van OCD. Alleen als er onvoldoende effect is van de psychotherapie en de OCD ernstig is komt medicamenteuze behandeling in aanmerking.
Bij kinderen en jongeren wordt hetzelfde stappenschema gevolgd als bij volwassenen: van de SSRI’s is alleen sertraline geregistreerd voor de behandeling van OCD vanaf 6 jaar. Met sertraline zijn de meeste wetenschappelijke onderzoeken gedaan. Dit is dan ook de SSRI van eerste keuze bij kinderen en jongeren met OCD. Alle andere SSRI’s zijn off label. Fluoxetine is wel geregistreerd voor depressieve stoornissen bij kinderen en jongeren vanaf 8 jaar maar niet voor OCD. Clomipramine is geregistreerd voor de behandeling van OCD vanaf 5 jaar.
Bij zeer ernstige OCD kan clomipramine eerder in het stappenplan worden ingezet (stap 2). Hierbij moeten wel de nodige voorzorgsmaatregelen worden genomen: een goede cardiale (familie)anamnese, hartfilmpje (ECG) en bloedspiegel monitoring tijdens het instellen.
Bij comorbiditeit van autsimespectrum stoornissen en tics kan toevoegen van een antipsychoticum zinvol zijn en ook eerder dan stap 3.
Bij SSRI’s dient men bij kinderen en jongeren extra alert te zijn op een mogelijke toename van suicidaliteit. Ouders en de jongeren moeten hierover voorgelicht worden voordat gestart kan worden met een SSRI.
Bij kinderen en jongeren wordt hetzelfde stappenschema gevolgd als bij volwassenen:
- Een SSRI
- Een ander SSRI
- SSRI met een (atypisch) antipsychoticum
- Clomipramine (eventueel vanwege relatieve contraindicaties venlafaxine)
- eventueel fluvoxamine aan clomipramine toevoegen
- Clomipramine met een (atypisch) antipsychoticum
Vanaf stap 3 moet ook cognitieve gedragstherapie overwogen worden